Osobní informace

Jméno *
Příjmení *
Ulice a číslo *
Město *
PSČ *
Stát *
Datum narození (dd.mm.rrrr) *
Číslo OP *
Platnost OP *
Telefon
Email *

Informace o fakultě

Fakulta, město (např. LF Brno) *
Adresa

Kontaktní osoba (pro naléhavé případy)

Jméno *
Telefon *
Email *

Dietní požadavky

Alergie, zvláštní požadavky (vegetarián...)

Ubytování

nepožaduji ubytování požaduji ubytování

Jméno, s kým chci být na pokoji

Zpráva/dotaz

* – povinné položky

Partneři kongresu

• 

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•